院長コラム3

2014-05-25

消毒と滅菌について

 あの新聞報道の一件より,気になる人も少なからずいらっしゃると思いますので院長コラムに載せることとしました.ご参考までに 少し専門的かもしれません. 

 滅菌とは消毒よりも高いレベルの処理で,限りなく無菌に近いレベルの状態にすることです.蒸気による滅菌がもっとも安全で確実といわれています.もう少し詳しくいえばSLAに達することですが,ここでは割愛させていただきます.
一方,消毒とは病原性のある微生物を殺伐すること.大きく分けて物理的消毒と化学的消毒があり,化学的消毒法(薬による消毒法)は種々の理由(温度,時間,濃度などを厳密に管理することが必須なので容易に性質が劣化してしまうため)により不安定であり,十分に行き届いた換気やガスマスクの装着なしでは人体への悪影響が相当懸念されます.

物理的消毒の中ではウォッシャーディスインフェクター による熱水消毒(煮沸消毒とは全く違います)が安全で確実な消毒法といわれています.その他,紫外線による消毒法がありますが(よくスリッパなどで用いられている???),紫外線が直にあたっているところ以外は無効なのです.対象物が透明であったり,宙に浮かして上下左右の四方向から当てられれば,,,うん...?ですが信頼性は低いと思います.
現在では,熱に耐えられる器具は蒸気による滅菌(オートクレーブ)が最も推奨されています.化学的滅菌剤などといわれているグルタールアルデヒドに代表される猛毒な消毒薬がありますがあくまでも条件が整えばでの話ですし,上述した理由より,オートクレーブで行う滅菌
とは比較するのは非常に???なレベルであるといえます.

 そもそも消毒という用語自体が,誤訳であると思っています.なぜならば,猛毒を使用し感染(汚染)を除去する行為であるのに消毒とはおかしいですよね.英語圏では,消毒は生体消毒(antisepsis)と非生体(環境)消毒(disinfection)とに大きく分かれます.でも日本では消毒と言えば生体に使うものから機械(器具)に使うものもまでひっくるめて消毒といっちゃってます.この生体消毒と非生体(環境)消毒では消毒薬の毒性が著しく異なります.その他,食品関係等で主に用いられる殺菌,除菌,抗菌などの用語があり紛らわしくもあります. 

 生体消毒は英語でantisepsis,直訳すれば抗敗血症となり抗菌薬のようになってしまい,本来の意味とかなりニュアンスが違っています.実際,生体消毒は健康に害を及ぼさないレベルで微生物を殺伐することをいいますが,生体消毒薬も現在では,あまり使われない方向になってきており,消毒よりも洗浄を優先した方がいいとされてきています.ただし,それは特別な環境を除いての話です.免疫の働かない根管内などの歯の内部は洗浄だけでは不十分に決まってますし,そのような場合は生体に悪影響を及ぼさない程度の消毒薬を上手に使うしかありません.抜歯後などに生理食塩水で抜歯窩を軽く洗浄してると「先生,消毒しないのですか」って極稀にいわれることがありますが,生理食塩水で洗った方がよっぽど効果的で安全であるのを分かってほしいものです.消毒薬は生体に優しくないのですよ.体にいいなんて夢にも思わないことが賢明です.

 非生体(環境)消毒は英語でdisinfectionですが,直訳すれば「感染を取り除く」で,これも本来の意味からすると原語自体も間違いである可能性があることがわかります.環境や器具は感染はしませんから,感染というのはあくまでも生体内で起こる現象のことですから, antibacterial とか  decontaminationといった方が正しいはずです.ただし,antibacterialは抗菌薬(抗生剤)とかぶりそうだし,decontaminationは放射能汚染の意味で主に使用されています.話が逸れてきそうなので,元に戻します.非生体(環境)消毒では消毒効果が高ければ高いほど毒性が高く猛毒となり,環境汚染を招き,その結果,生体に悪影響を及ぼすということです.化学的消毒法や物理的消毒法特に紫外線などは効果が疑問で,用語自体も誤解を生むものとなってしまっているのです.

 結局のところ何が言いたいかというと,非生体(機械や器具)に用いる化学的消毒薬はほんのわずかな一部の例を除いていいところが何もないものであるということ.オートクレーブ(高圧滅菌器)を主に用いて日々の機械や器具の処理にあたることがベストであるということの2点です.やむを得ず耐熱性でないものや物理的オートクレーブに入れられないもの,当院で言えば印象体の処理や環境表面やノンクリティカルアイテム表面にのみ化学的消毒薬(0.1〜0.5%程度の次亜塩素酸)を使うことが安全だと考えています.ただし,環境表面やノンクリティカルアイテム表面は血液(その他汚物)汚れがある場合にのみ行えば十分であると各種ガイドラインでも述べられています.

補足:アルコール消毒は,浸漬(容器にアルコールを満たして対象物を浸ける)であれば非常に有効な消毒薬であると言えますが,アルコール綿での器具や環境表面の清拭はアルコール自体揮発性が極めて高く消毒効果をほとんど望めないことが分かっています.ちなみに誤解があったら困るので述べさせていただきますが,日常的に御世話になっている手指衛生に用いる擦式アルコール製剤を否定するつもりは一切ございません.あくまでもアルコール綿での清拭のお話です.

 患者に使用した器具を洗浄せずにいきなり消毒薬に漬ける行為いわゆる一次消毒(予備消毒)は効果が不十分であるばかりか病原性微生物を生きたまま封じ込めてしまうといわれており,先ず,バイオバーデンを減らすためにも洗浄をしっかり行い,その後に消毒薬に浸漬することが重要です.

参考:診療器具の感染管理カテゴリー(E.H.Spaulding):繰り返し使用する機械および器具を処理するための分類です.これを知らないと支離滅裂な処理法を行うか,何でも滅菌すればよい的な考えになります.大事なことは前向きに考えること 例えば「この器具は,粘膜を切るときに使う予定だからクリティカル」なのです. いけないのは「血液がいっぱい付いたからクリティカル」とか「感染症患者に使用したからクリティカル」などと過去にさかのぼって処理法を決めてはいけないこと.また,教科書やガイドラインによく載っていて「こりゃーだめだ」と思うことに,行う治療によって同じ器具でも分類が異なる場合も多く,また,手術で用いるのであればセット組にするのが普通なので何が該当する器具かをいちいち記入してあるのはナンセンスです.誤解を生む一番の原因にもなっています(例えば「クリティカル→メス,スケーラー」 「セミクリティカル→ミラー,ピンセット」などとするのは百害あって一利無し).これらは,それぞれの施設で事情も考え方も違うので,熟考して各施設の感染マニュアルを作成する時点で自分たち自らが器具を分類し記入するのが一番いいのです.ちなみに「歯を削る機械」はセミクリティカルに相当しますから,滅菌処理が必要というわけです.アルコール綿で拭く行為は,セミクリティカルでは無効(無意味)であり,本来の消毒(浸漬法)とは全く異なる行為です.

感染管理カテゴリー(E.H.Spaulding)

クリティカル:軟組織,歯,骨を貫いて体の深部に入り込む器具  

処理法:オートクレーブ滅菌 保管法:厳重(滅菌バッグ,滅菌コンテナ)

セミクリティカル:健康な粘膜,傷のある皮膚に触れる器具  

処理法:耐熱性器具はオートクレーブ滅菌(やむを得ず高水準消毒ただし,浸漬法)保管法:一日のうち頻回に使うものは滅菌カスト,それ以外は滅菌バッグが無難

ノンクリティカル:健康な皮膚のみに触れる器具 

処理法:無処理,必要に応じて水ふき,低水準消毒で清拭 保管法:なし

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