‘院長コラム’
院長コラム5：当院の換気に対する取り組み
当院の診療室はすべての個室（完全個室）に機械換気を備え付けていますが，第３種換気のため，排気のみ機械換気で，給気は給気口のみでは不十分ですので窓開け換気（常時）を行っていました．換気のモニターにはCO2アナライザー（下写真）を用いてCO2濃度が１０００ppm以上にならないように窓開けの開き具合を調整していました．この度，令和３年２月２５日より上記の写真にお示してありますダイキンのベンティエールという全熱交換機（第一種換気）の換気機器を設置しました．設置場所は上の院内見取り図に赤い四角で示しており，すなわち各個室診察室に１台ずつ，待合室に２台です．ダイキンのベンティエールは給気および排気が両者ともに機械換気となっているため，窓開け換気は不要となり，CO2濃度も６００〜９００ppmと良好です．この換気機器に加えて各診療室には大抵の歯科医院であれば設置してある強力な空気清浄機（別名：口腔外バキューム）と機械換気（排気専用）を各診療室に設置しています．専門家ではないので用語的に正確かどうか分かりませんが第３種換気よりの第１種換気となっていると思います．
＊CO2 濃度は比較的簡便に測定できることから，従来より室内の換気状況を「見える化」するために推奨されています．呼気中のCO2 濃度はおよそ４００００ppm とされ，一方，外気はおよそ４００ppm 程度です．室内では換気がなされなければ，ヒトの数だけCO2 濃度は上昇し続けます．CO2 濃度を指標にすることは，空気が入れ替わったかどうかを調べるのに非常に適しています（下表）．よく勘違いされていることに換気回数があります．換気回数２回/時間とは，３０分ごとに窓を開けることではなく，簡単に言えば１時間に２回部屋の空気が２回完全に入れ替わることを言います．換気状況を監視することは部屋の大きさによって変化しますし，容易くありません．CO2 濃度を指標にすることは部屋の大きさに関わらず，空気の入れ替わりを簡便かつ安価に，監視することが可能となります．
院長コラム4（新型コロナウイルス感染について思うこと）
新型コロナウイルス感染について思うこと
群馬県においては４月５日現在，新型コロナウイルス感染症患者は２６例と報告されています．同日の東京都の新型コロナウイルス感染症患者は１０３４例です．群馬県の人口はおよそ２００万人でその７倍が東京都の人口（およそ１４００万人）です．しかしながら感染患者数は東京都は群馬県の４３倍です．東京都の人口密度は４７都道府県中の第一位の約６千人/k㎡で，群馬県は２１位の３０６人/k㎡です．いまだ感染者がいない鳥取県は３７位の１５９人/k㎡，島根県は４３位の１０１人/k㎡，岩手県は４６位の８１人/k㎡となっています．やはり人口密度が高ければ高いほどいわゆる３つの密の機会が増えるはずでしょうから当然といえば当然の結果であると思います．だからといって他の要因もあることは重々承知でございます．このように感染状況に地域差があることは事実で，各地域ごとに警戒レベルが異なることを認識した上で正しく怖がるべきであると考えてます．ただし，発病しない無症状の新型コロナウイルスに感染している人の数を加味すればこの数の倍以上見積もらなければなりませんのであくまでも油断は禁物です．
一般的に従業員や来訪者と２ｍ以上距離をとれない職種は感染経路が飛沫感染の感染症の感染リスクが高いとされています．医療機関である歯科医院も当然，患者さんとの距離は２ｍ以上は離せません．しかし，他の職種と圧倒的に違うのは医療機関の感染予防対策はそれを熟知しているプロフェッショナが行っているということを忘れてはいけないのです．医療機関の感染対策の質は他の職種とは比べ物にならないほど高いレベルで行われているのです．
さて，当院は開業当初よりスタンダードプリコーションに則った感染対策を実践している歯科医院です．当院の感染予防対策は，①手指衛生，②単回使用器具の取り扱い（患者毎の使い捨て）および鋭利器具の安全な取り扱い，③個人防護具の適正使用，④バリアテクニックの実践，⑤ハンドピースに代表される繰り返し使用する器具の洗浄・消毒・滅菌，⑥エアロゾル対策の6つの方策をすべての患者に対して差をつけることなく均一に行うスタンダートプリコーションに則った感染予防対策を実践しています．
患者さん毎の滅菌作業は最早当たり前のことで，特に軽視されがちで注意が必要なのは④のバリアテクニックです．これはいわゆる接触感染，正確には交差感染（物や手指を介して感染伝播がすること）を防ぐためには必須の感染予防策です．歯科治療中は必ず患者さんの唾液（種々のウイルスが含まれている可能性があります）などの体液がグローブに付着します．その汚染されたグローブでスイッチ類やライトハンドルなどを触れた場合は次の患者さんに交差感染を引き起こす可能性があります．治療中に触れる環境表面の範囲は多岐にわたるので，治療後に消毒薬で拭くのでは不十分となってしまうのです．それ故，治療前にそれらの環境表面をすべてラップ材やビニールカバーなどのバリア材で被って，治療後にはそのバリア材は破棄します．このことにより，患者→患者，スタッフ→患者といった交差感染を阻止することができるのです．以上述べた感染予防策は私一人が熟知し，実践しているのではなく当院に勤務するすべてのスタッフがこれらを熟知し日々実践しているのです．詳細については「当院の感染管理」を御覧ください．
感染症予防対策にはスタンダートプリコーションのみで達成できる感染症（HBV,HIVなど）とさらに感染経路別対策が必要となってくる感染症とに大きく分けられます．新型コロナウイルスのように感染経路が飛沫感染や接触感染をとる感染症は，感染源を隔離（感染者と非感染者を完全に分離すること）する感染経路別対策がスタンダートプリコーションにプラスして必要となってきます．そして，それはあくまでも新型コロナウイルス感染患者やその疑い患者がそこに存在するという前提の元に成り立つ入院患者に行う対策なので，すべての患者に行うこと自体不可能な対策です．それでも昨今の新型コロナウイルスの猛威に対して，スタンダートプリコーションに則っている感染予防対策であれば感染のリスクをかなり低く抑えることは可能です．スタンダートプリコーションに則っていない感染予防策ではとてもじゃありませんが太刀打ちなどできるはずはありません．
そもそも歯科医院に症状のある新型コロナウイルス感染患者が受診すること自体レアケースです．しかしながら感染伝播の可能性のある潜伏期間内や無症状の新型コロナウイルス感染患者が受診するリスクはゼロでありませんから，そのことも想定して感染予防対策を実践しなければなりません．診療中に発生する患者さんの唾液などの体液を含むエアロゾルや歯や義歯のなどの飛散物について十分な対策を講じなければなりません．歯科医院では患者さんは治療時必ずと行ってマスクを外す必要があります．他の患者さんの影響が及ばないためににも当院は個室診療（他の部屋とは完全に遮断されている完全個室です．全個室に開閉可能な窓と換気扇が設置され換気も容易にでき，エアロゾルや飛散物も高いレベルで防ぐことが可能です．さらに当院では必要な症例にはラバーダムを必ず装着します．ラバーダムを装着することによって唾液などの体液を含むエアロゾルをほぼ防ぐことができます．
現在，当院で新たに追加して行っている新型コロナウイルス対策として，
①すべての患者さんの検温，新型コロナウイルス感染に関連する事項の問診
②待合室の椅子の配置，雑誌などの共有物の廃止
③予約患者の制限
④当院を訪れるすべての人が触れる部分（ドアノブ，待合室の椅子，トイレ内の便座やスイッチ類など）の定期的な消毒
⑤診療時間中，常に治療室の換気の励行およびエアロゾル対策
⑥筆記用具を用いた問診票記入時には患者さんの手指の消毒の徹底
などを常日頃より実践しています．
院長コラム3
消毒と滅菌について
あの新聞報道の一件より，気になる人も少なからずいらっしゃると思いますので院長コラムに載せることとしました．ご参考までに 少し専門的かもしれません．
滅菌とは消毒よりも高いレベルの処理で，限りなく無菌に近いレベルの状態にすることです．蒸気による滅菌がもっとも安全で確実といわれています．もう少し詳しくいえばSLAに達することですが，ここでは割愛させていただきます．
一方，消毒とは病原性のある微生物を殺伐すること．大きく分けて物理的消毒と化学的消毒があり，化学的消毒法（薬による消毒法）は種々の理由（温度，時間，濃度などを厳密に管理することが必須なので容易に性質が劣化してしまうため）により不安定であり，十分に行き届いた換気やガスマスクの装着なしでは人体への悪影響が相当懸念されます．
物理的消毒の中ではウォッシャーディスインフェクター による熱水消毒（煮沸消毒とは全く違います）が安全で確実な消毒法といわれています．その他，紫外線による消毒法がありますが（よくスリッパなどで用いられている？？？），紫外線が直にあたっているところ以外は無効なのです．対象物が透明であったり，宙に浮かして上下左右の四方向から当てられれば，，，うん．．．？ですが信頼性は低いと思います．
現在では，熱に耐えられる器具は蒸気による滅菌（オートクレーブ）が最も推奨されています．化学的滅菌剤などといわれているグルタールアルデヒドに代表される猛毒な消毒薬がありますがあくまでも条件が整えばでの話ですし，上述した理由より，オートクレーブで行う滅菌とは比較するのは非常に？？？なレベルであるといえます．
そもそも消毒という用語自体が，誤訳であると思っています．なぜならば，猛毒を使用し感染（汚染）を除去する行為であるのに消毒とはおかしいですよね．英語圏では，消毒は生体消毒（antisepsis）と非生体（環境）消毒（disinfection）とに大きく分かれます．でも日本では消毒と言えば生体に使うものから機械（器具）に使うものもまでひっくるめて消毒といっちゃってます．この生体消毒と非生体（環境）消毒では消毒薬の毒性が著しく異なります．その他，食品関係等で主に用いられる殺菌，除菌，抗菌などの用語があり紛らわしくもあります．
生体消毒は英語でantisepsis，直訳すれば抗敗血症となり抗菌薬のようになってしまい，本来の意味とかなりニュアンスが違っています．実際，生体消毒は健康に害を及ぼさないレベルで微生物を殺伐することをいいますが，生体消毒薬も現在では，あまり使われない方向になってきており，消毒よりも洗浄を優先した方がいいとされてきています．ただし，それは特別な環境を除いての話です．免疫の働かない根管内などの歯の内部は洗浄だけでは不十分に決まってますし，そのような場合は生体に悪影響を及ぼさない程度の消毒薬を上手に使うしかありません．抜歯後などに生理食塩水で抜歯窩を軽く洗浄してると「先生，消毒しないのですか」って極稀にいわれることがありますが，生理食塩水で洗った方がよっぽど効果的で安全であるのを分かってほしいものです．消毒薬は生体に優しくないのですよ．体にいいなんて夢にも思わないことが賢明です．
非生体（環境）消毒は英語でdisinfectionですが，直訳すれば「感染を取り除く」で，これも本来の意味からすると原語自体も間違いである可能性があることがわかります．環境や器具は感染はしませんから，感染というのはあくまでも生体内で起こる現象のことですから，antibacterial とか decontaminationといった方が正しいはずです．ただし，antibacterialは抗菌薬（抗生剤）とかぶりそうだし，decontaminationは放射能汚染の意味で主に使用されています．話が逸れてきそうなので，元に戻します．非生体（環境）消毒では消毒効果が高ければ高いほど毒性が高く猛毒となり，環境汚染を招き，その結果，生体に悪影響を及ぼすということです．化学的消毒法や物理的消毒法特に紫外線などは効果が疑問で，用語自体も誤解を生むものとなってしまっているのです．
結局のところ何が言いたいかというと，非生体（機械や器具）に用いる化学的消毒薬はほんのわずかな一部の例を除いていいところが何もないものであるということ．オートクレーブ（高圧滅菌器）を主に用いて日々の機械や器具の処理にあたることがベストであるということの2点です．やむを得ず耐熱性でないものや物理的オートクレーブに入れられないもの，当院で言えば印象体の処理や環境表面やノンクリティカルアイテム表面にのみ化学的消毒薬（0.1〜0.5％程度の次亜塩素酸）を使うことが安全だと考えています．ただし，環境表面やノンクリティカルアイテム表面は血液（その他汚物）汚れがある場合にのみ行えば十分であると各種ガイドラインでも述べられています．
補足：アルコール消毒は，浸漬（容器にアルコールを満たして対象物を浸ける）であれば非常に有効な消毒薬であると言えますが，アルコール綿での器具や環境表面の清拭はアルコール自体揮発性が極めて高く消毒効果をほとんど望めないことが分かっています．ちなみに誤解があったら困るので述べさせていただきますが，日常的に御世話になっている手指衛生に用いる擦式アルコール製剤を否定するつもりは一切ございません．あくまでもアルコール綿での清拭のお話です．
患者に使用した器具を洗浄せずにいきなり消毒薬に漬ける行為いわゆる一次消毒（予備消毒）は効果が不十分であるばかりか病原性微生物を生きたまま封じ込めてしまうといわれており，先ず，バイオバーデンを減らすためにも洗浄をしっかり行い，その後に消毒薬に浸漬することが重要です．
参考：診療器具の感染管理カテゴリー（E.H.Spaulding）：繰り返し使用する機械および器具を処理するための分類です．これを知らないと支離滅裂な処理法を行うか，何でも滅菌すればよい的な考えになります．大事なことは前向きに考えること 例えば「この器具は，粘膜を切るときに使う予定だからクリティカル」なのです． いけないのは「血液がいっぱい付いたからクリティカル」とか「感染症患者に使用したからクリティカル」などと過去にさかのぼって処理法を決めてはいけないこと．また，教科書やガイドラインによく載っていて「こりゃーだめだ」と思うことに，行う治療によって同じ器具でも分類が異なる場合も多く，また，手術で用いるのであればセット組にするのが普通なので何が該当する器具かをいちいち記入してあるのはナンセンスです．誤解を生む一番の原因にもなっています（例えば「クリティカル→メス，スケーラー」 「セミクリティカル→ミラー，ピンセット」などとするのは百害あって一利無し）．これらは，それぞれの施設で事情も考え方も違うので，熟考して各施設の感染マニュアルを作成する時点で自分たち自らが器具を分類し記入するのが一番いいのです．ちなみに「歯を削る機械」はセミクリティカルに相当しますから，滅菌処理が必要というわけです．アルコール綿で拭く行為は，セミクリティカルでは無効（無意味）であり，本来の消毒（浸漬法）とは全く異なる行為です．
感染管理カテゴリー（E.H.Spaulding）
クリティカル：軟組織，歯，骨を貫いて体の深部に入り込む器具
処理法：オートクレーブ滅菌 保管法：厳重（滅菌バッグ，滅菌コンテナ）
セミクリティカル：健康な粘膜，傷のある皮膚に触れる器具
処理法：耐熱性器具はオートクレーブ滅菌（やむを得ず高水準消毒ただし，浸漬法）保管法：一日のうち頻回に使うものは滅菌カスト，それ以外は滅菌バッグが無難
ノンクリティカル：健康な皮膚のみに触れる器具
処理法：無処理，必要に応じて水ふき，低水準消毒で清拭 保管法：なし
2014.5.18.読売新聞の報道を受けて
先日，新聞報道（2014年5月18日付けの読売新聞 朝刊一面）の記事によると，国立感染症研究所などの研究チームが3125の歯科医院にアンケート調査を依頼し，891の歯科医院から回答を得た．回答によれば約7割の歯科医院が患者に使用後のハンピース（紙面ではドリルの柄）を滅菌せず，アルコールで拭くなどして，次の患者に使用する不適切な処理をしていることが分かりました．その理由は，人手や費用ががかかるからとされています．
当院では開業当初より，ダックユニバーサル（シロナ社）という洗浄滅菌器を使用し，
すべての患者さんに対して1回毎必ずハンドピースは滅菌を行っていますので，ご安心下さい．
なお，滅菌のためハンドピースは取り外し可能部分と可能でない部分に分かれています．
当院では取り外し可能部分は，専用の滅菌器（Sサイクルオートクレーブ）に取り付け，洗浄，油注，滅菌まで行っております．また，脱気機構を有している滅菌器（Bサイクルオートクレーブ）でも滅菌を行い，用途に応じて使い分けています．
なお，滅菌器は脱気機構（空気を抜き真空状態にする機構）を有していない機種であるとハンドピースのような管腔構造（中に穴が開いている構造）である場合滅菌できません．
滅菌器も特殊な器機が必要となり，費用がかかるというわけです．
当院ではより感染防止対策の質を上げるために，取り外しができない部分は，バリア保護といってビニールチューブで被います．ビニールチューブは1回使い切りで使用後破棄します．
ここまで厳重に行っている歯科医院は，かなりの少数派と思われますが，非常に重要です．
当院の感染予防対策はスタンダードプリコーション*に則っておりますのでどうぞご安心下さい．
*スタンダードプリコーション：最高水準の感染予防対策
患者さんの感染症の有無を完全に把握することは不可能なので，すべての患者さんに対して
一律で高レベルな感染予防対策．
スタンダードプリコーションは人手はもちろんのこと費用もかなりかかります．
しかし，スタンダードプリコーションを行っていなければ院内感染のリスクは高まるばかりです．
我々の医院にとってはハンドピースを患者さん毎に滅菌するということは至極当たり前のことで開業当初から行っています．その他にも大切なことはたくさんありますが，最重要なことはスタンダードプリコーションに則り感染予防対策を行っているか否かが鍵を握っているのです（院長）．
院長コラム2
スタンダードプリコーション（標準予防策）は医院に関わるすべての人々に分け隔て無く一律に高水準の感染予防策を行う対策です．当院ではこのスタンダードプリコーションに忠実に則り感染予防対策を行っている歯科医院です．
先日，ある患者さんから聞いたお話ですが，｢以前，通院していた歯科医院である日急にもう来ないでくれ｣と言われたそうです．理由はどうやらC型肝炎に感染していたからのようでした．「それ以来数年間は歯科医院にかかれなくなり歯がどんどん悪くなっちゃって」ということでした．なんという偏見で，嘆かわしいことでしょうか． おそらく，その歯科医院は問診票で感染症であることを自己申告した患者さんだけを対象にする感染予防対策を行っている可能性が高いと思われます．その方のカルテには赤字か何かで感染症であることが明確に分かるよう印付けがしてあるはずです．スタンダードプリコーションではそのような印付けを行う必要が全くありません．感染症であるかの情報は他の全身疾患と同様に扱えばいいことです．私はこのような感染予防策をスタンダードプリコーションと比較して“理不尽予防策”と呼んでいます．なぜならば患者さんが中心ではなく医院の都合や古くからの慣習だけで行っている科学的根拠が全くない対策と言わざるを得ないからです．
この理不尽予防策で問題なのは，
①感染症であることを自覚していない方は必ずいます．
②感染症であることを自己申告しない方も必ずいます（ある調べでは5割弱だそうです），
③ウインドウピリオドの存在（感染していても検査で陰性となる期間）があります．
感染症検査をしても漏れてしまいます（最近手術をして感染症検査をしたけどすべて陰性だったなどは実は不確かなのです）．
④未知新興感染症の存在（解明されていない感染症が存在している可能性があります）
以上の理由から．不十分（穴だらけの対策）であることが各種ガイドラインで注意喚起されています．つまり感染症なしとされた患者さんの中に感染症の人がいる可能性が極めて高いということです．要するに誰が感染症であるかを病院や診療所レベルで完全に特定するのは不可能であるということなのです．
そんな不確かな情報しか得られないのだったら「漏れがあっては危険なので全員，公平に高い水準で感染対策を行いましょう」というのがスタンダードプリコーションの考えなのです．スタンダードプリコーションに則っていない感染予防策を行うと悲しいことに正直に感染症であることを自己申告した方が差別的な扱いを受け，一番の問題は感染の危険性が高くなってしまう点です．安全は常に高い危機管理意識の上に成り立っていなければ意味がありません．車で言えば一生のうちエアバックやシートベルトなどの御世話にならない人の方が多いでしょう．だからといってそれらが不要でしょうか？どんなに安全性を高めても完全な安全なんてないのです．だからヒトは未来永劫，高い安全性を追求し続け，その結果，安全性を確保しようとするのではないでしょうか？
医療関連感染予防対策（院内感染予防）は，スタンダードプリコーション（標準予防策）に則って行われていなければ高い安全性はとてもじゃありませんが確保はできないのです．
誤解してほしくないのはスタンダードプリコーションに則っていなければ即感染するという話ではなく，感染予防の安全性の低い，いいかえれば感染の危険性が高い感染予防策を行っているということになります．医療関係者でない限り，なかなか本質は伝わりにくいと思いますが，誰だって病気を治しにいって，病気をもらいたい人なんて絶対にいませんからね．だからこそ，少しでも多くの方にスタンダードプリコーションはとっても重要であることを知っていただきたいのです．われわれ医療関係者や行政がしっかりしなければいけないのは言うまでもありませんが，患者さんの医療安全（特に感染管理）に対しての意識が高まれば高まるほどわれわれ医療関係者側も刺激を受け，もっともっと安全性は高まるはずです．難しいことは分からないと背を向けないで，本質を知るということは自分を守る唯一の方法なのかもしれません．院内の感染予防策に限らず，何でも疑問をお持ちの方は当院に受診したときにどんどん聞いてほしいのです．時間の許す限り喜んでお答えいたします．
院長コラム1
皆様の歯科医院選びの基準は？
皆様が歯医者さんを選ぶ基準はいったい何でしょうか？近所にあるから，これも大変重要ですね．緊急時にはすぐ受診でき，治療をしてもらえます．治療が丁寧で上手だから，説明をしっかりしてくれる，痛くないからなど，これらも非常に重要なことであると思います．これらは利便性だったり，身体や心である程度確認できる部分ですね．しかし，それらの歯科医院の衛生面がおろそかだったらどうでしょうか？歯科医院は医療機関だから衛生面の管理は十分な水準に達していると信じて皆様は受診なさっていると思います．その期待を裏切られていたら恐ろしいことです．これを確認することは極めて難しいことなのです．ブラックボックスとも言えるのではないでしょうか．やはり衛生面の管理，すなわち感染管理に関しては，その医院の良心が如実に現れるところだと思います．本来は良心だけではなく医療機関としての義務として行わなければいけないと思います．感染管理に関してしっかりと情報を開示する必要があると私は常に考えています．歯科医院は全ての処置が手術と同等とまではいいませんが，それに近い行為の連続です．当たり前のことではありますが，当院では「消毒・滅菌できるものは患者毎に行い，できないものは，患者毎に廃棄する，治療中接触の可能性のある環境表面や消毒・滅菌ができず廃棄もできない治療器具は患者毎にバリアでおおい，治療が終わる度（患者毎に）にそのバリアは廃棄する」などの基本事項を絶えず繰り返しスタッフとともに確認し，徹底してやるんだという強い意志をもって日々行っています．
